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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il Sottoscritto _
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_ Codice Fiscale_
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(cognome) (nome)
P. IVA
recapito telefonico
_ in qualità di legale
rappresentante della Ditta/Condominio _
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titolare del contratto nr.
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con lettura del contatore
codice cliente
relativo alla fornitura del servizio idrico per l’immobile ubicato in località
_
via
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civico nr. _ /_
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
Dichiara che l’immobile oggetto di fornitura:
(contrassegnare con una “X” la specifica
situazione tecnica e amministrativa):
non è allacciato alla pubblica fognatura in quanto ubicato in zona non servita
è ubicato in zona servita ma non è tecnicamente allacciabile alla pubblica fognatura in quanto
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che gli scarichi vengono dispersi / convogliati:
sul suolo
nel sottosuolo
in corpo idrico superficiale denominato
di essere in possesso dell’autorizzazione allo scarico rilasciata da _
il_
con atto nr. _
_ in scadenza il
_
di NON essere in possesso dell’autorizzazione allo scarico
Chiede

di essere esentato dal pagamento della tariffa per fognatura e depurazione in quanto le acque di scarico
non confluiscono in pubblica fognatura per la causale sopra contrassegnata.

il rimborso delle somme addebitate nei limiti di prescrizione previsti dalla normativa vigente
Attesta
di essere informato che il Gestore potrà disporre dei controlli e che, qualora dovesse accertare
l’insussistenza dei requisiti previsti dalla normativa vigente ai fini dell’esenzione dal pagamento della tariffa
per fognatura e/o depurazione, provvederà alla revoca dell’esonero ed al recupero degli importi non fatturati
o rimborsati in esito alla presente richiesta.
Per il trattamento dei dati personali, si invita l’interessato a prendere visione dell’informativa privacy resa
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e fornita all’atto di conclusione del contratto
di fornitura.
(Luogo, data) ……………………………. Firma estesa e leggibile…………………………………..
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del
dichiarante in corso di validità
(da compilarsi a cura di Hera Comm)
Modulo_acq_rich_esenz_fogna_dep v2_160525
clienti.moduli@gruppohera.it
comune.zolapredosa@cert.provincia.bo.it
epc
Spett.le Hera